Městský úřad Kojetín
Masarykovo náměstí 20
75201 Kojetín

Žádost o společný pronájem městského bytu zvláštního určení - v domě s pečovatelskou službou

1. Žadatel/ka č. 1)

Starobní důchodce: ano ne

Invalidita: ano ne

Stupeň invalidity:


2. Zástupce žadatele č. 1): Vyplňte v případě, že žádost podává zástupce (zmocněnec, opatrovník)
3. Žadatel/ka č. 2)

Starobní důchodce: ano ne

Invalidita: ano ne

Stupeň invalidity:


4. Zástupce žadatele č. 2): Vyplňte v případě, že žádost podává zástupce (zmocněnec, opatrovník)
5. Informace o dosavadním bydlišti žadatele:

rodinný dům:

bytový dům:

ubytovna:

v patře č.:

Možnost výtahu: ano ne

Způsob vytápění:

Pozn.:

6. Vyjádření ošetřujícího lékaře k žadateli č. 1)

Vyjádření ošetřujícího lékaře, zda doporučuje umístění v bytě zvláštního určení v DPS (bez stanovení diagnózy). V případě závažného onemocnění je nutné také vyjádření odborného lékaře.


Pro žadatele je vhodné nájemní bydlení v bytě DPS

Pro žadatele není vhodné nájemní bydlení v bytě v DPS











Upozornění: Byty v DPS jsou určeny především pro osoby pokročilého věku - seniory (tzn. osoby, které již pobírají starobní důchod) a pro osoby zdravotně postižené. Přednostně jsou určeny pro seniory a osoby se zdravotním postižením, pro které je nezbytná pečovatelská služba nebo kteří žijí osaměle. Byty v DPS nejsou určeny k řešení bytových problémů občanů, ani pro občany, kteří pro trvalé změny zdravotního stavu vyžadují komplexní celodenní péči, která jim nemůže být zajištěna členy jejich rodiny ani pečovatelskou službou. Smlouvu o nájmu bytu v DPS nelze uzavřít s občany a) trvale upoutanými na lůžko, b) s psychickými poruchami, c) kteří z důvodů jiných zdravotních problémů by mohli narušovat soužití obyvatel v tomto domě (např. pacienti s akutní závislostí na alkoholu), d) kteří vyžadují nepřetržitý dohled.


7. Vyjádření ošetřujícího lékaře k žadateli č. 2)

Vyjádření ošetřujícího lékaře, zda doporučuje umístění v bytě zvláštního určení v DPS (bez stanovení diagnózy). V případě závažného onemocnění je nutné také vyjádření odborného lékaře.


Pro žadatele je vhodné nájemní bydlení v bytě DPS

Pro žadatele není vhodné nájemní bydlení v bytě v DPS











Upozornění: Byty v DPS jsou určeny především pro osoby pokročilého věku - seniory (tzn. osoby, které již pobírají starobní důchod) a pro osoby zdravotně postižené. Přednostně jsou určeny pro seniory a osoby se zdravotním postižením, pro které je nezbytná pečovatelská služba nebo kteří žijí osaměle. Byty v DPS nejsou určeny k řešení bytových problémů občanů, ani pro občany, kteří pro trvalé změny zdravotního stavu vyžadují komplexní celodenní péči, která jim nemůže být zajištěna členy jejich rodiny ani pečovatelskou službou. Smlouvu o nájmu bytu v DPS nelze uzavřít s občany a) trvale upoutanými na lůžko, b) s psychickými poruchami, c) kteří z důvodů jiných zdravotních problémů by mohli narušovat soužití obyvatel v tomto domě (např. pacienti s akutní závislostí na alkoholu), d) kteří vyžadují nepřetržitý dohled.


8. Do bytu se žadatel/ka nastěhuje sám/a ( nebo vyberte ):
ano
s manželem (manželkou)
s druhem (družkou)
jiná osoba

9. Ostatní osoby, které budou žít se žadatelem v DPS


Starobní důchodce: ano ne

Invalidita: ano ne

Stupeň invalidity:


vztah k žadateli č. 1:


manžel-manželka

druh-družka

jiná osoba blízká



10. Upřednostňuji přidělení bytu v DPS:

J. Peštuky 1322

E. Beneše 3

6. května 1160

St. Masara 1355

velikost bytu:



Prohlašuji, že veškeré udaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Zároveň se zavazuji nejpozději do 30 dnů informovat Městský úřad Kojetín, odbor vnitřních věcí, školství a kultury o změnách v údajích uvedených v mé žádosti nebo o nástupu do jiného zařízení pro seniory. Dále souhlasím s tím, aby pro účely posouzení a ověření žádosti o přidělení bytu zvláštního určení do DPS bylo případně provedeno sociální šetření v místě mého bydliště nebo v místě, kde se převážně zdržuji, a to i opakovaně.
Údaje jsou vedeny v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze 27.dubna 2016, obecného nařízení o ochraně osobních údajů (dále jen „Nařízení“).
Prohlašuji, že nemám žádné nedoplatky či jiné neuhrazené závazky vůči městu Kojetín ani organizacím jím založeným nebo zřízeným.
Správcem mnou uvedených osobních údajů je Město Kojetín, se sídlem Masarykovo náměstí 20, Kojetín IMěsto, 752 01 Kojetín, IČO: 00301370, e-mailový kontakt: radnice@radnice.kojetin.cz (dále jen „Správce“). Tyto osobní údaje jsou zpracovány Správcem pro účely posouzení mé žádosti o nájem bytu zvláštního určení v domě s pečovatelskou službou, řízení v této věci, provádění sociálního šetření, v rozsahu: jméno, příjmení, titul, datum narození, adresa trvalého pobytu, adresa skutečného pobytu , telefon, e-mail, informace o dosavadním bydlišti, doložené příjmy, potvrzení (rozhodnutí) o přiznaných průkazech, příspěvcích či dávkách, vyjádření ošetřujícího lékaře ke zdravotnímu stavu, vyjádření odborného lékaře ke zdravotnímu stavu, potvrzení (rozhodnutí) o zmocněnci nebo opatrovníkovi, a dále jméno, příjmení, titul, datum narození, adresa trvalého pobytu, adresa skutečného pobytu, telefon, e-mail, vztah k žadateli, výměry důchodu, posudky o invaliditě, která bude žít se žadatelem.
V Kojetíně dne
………………………………
Žadatel není registrovaný na Portálu občana města.
11. Přílohy
  • Rozhodnutí o přiznání důchodu od ČSSZ Praha (povinná).
  • Při osobním podání žádosti předložení dokladu totožnosti, v ostatních případech předložení dokladu totožnosti při 1. jednání (povinná).
  • Je-li žadatel omezen ve svéprávnosti, rozhodnutí soudu o omezení svéprávnosti a listinu o ustanovení opatrovníka; v případě zastoupení žadatele členem domácnosti, rozhodnutí soudu o zastupování členem domácnosti; pokud žadatel využívá nápomoci při rozhodování, soudem schválenou smlouvu o nápomoci při rozhodování (povinná).
  • Vyjádření ošetřujícího lékaře, pokud není vyplněno v žádosti (vždy u úplného elektronického podání).
  • Plná moc 2. žadatele a ostatních osob, pokud není žádost podepsána 2. žadatelem a ostatními osobami (vždy u úplného elektronického podání).