Na základě ustanovení § 10 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích (silniční zákon) žádáme o povolení sjezdu na místní komunikaci, pro jehož vydání jsou splněny podmínky stanovené silničním zákonem a § 12 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích (silniční zákon).

1. Druh (název):
2. 
   
   Místo:
   
   Obec:
   
   Ulice:
   
   Č.p.:
   
   


3. Délka x šířka sjezdu:


4. Použitý materiál:


5. Předpokládaný termín dokončení stavby sjezdu:

1. Pozemek užitý k vybudování sjezdu:
   
   katastrální území:
   
   p.č.:
   
   kultura:
   
   
2. Místní komunikace:
   
   obec:
   
   ulice:
   
   třída a č. komunikace:
   
   k.ú.:
   
   p.č.:
   
   

1. Zpracovatel projektové dokumentace:
   
   

   jméno a příjmení (název), adresa bydliště (sídlo), PSČ, (IČO):

   
   
   
   s oprávněním od:

   vydaným pod č.:
   
   
2. Provedení stavby (dodavatelsky, svépomocí):
   
   

   Pokud bude stavba prováděna svépomocí, bude zabezpečovat odborné vedení realizace stavby nebo vykonávat odborný dozor nad prováděním stavby:

   jméno a příjmení, adresa bydliště, PSČ, (IČO):

   
   
   
   s oprávněním od:

   vydaným pod č.:
   
   
   

na stavbu bylo vydáno územní rozhodnutí: